Memória Roda Viva

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Elsimar Coutinho

15/6/1998

O famoso ginecologista brasileiro, autor do livro Menstruação, a sangria inútil, defende a supressão do sangramento menstrual como método de tratamento da endometriose, do mioma uterino e da terrível TPM feminina

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Programa ao vivo

Matinas Suzuki: Boa noite, ele criou fama e polêmica com suas pesquisas sobre reprodução humana e anticoncepcionais. No centro do Roda Viva desta noite, o médico e pesquisador da Universidade Federal da Bahia, doutor Elsimar Coutinho.

[Comentarista Maria Lins]: Foi essa pequena pílula, nos anos 70, que tornou ainda mais conhecido e polêmico o médico baiano Elsimar Metzker Coutinho. Ele tinha acabado de inventar o anticoncepcional masculino, uma idéia que mexeria não só com a química da reprodução, mas também com o comportamento humano. Apresentada no Congresso Mundial de População em Bucareste [capital da Romênia] em 1974, a pílula que deveria ser engolida pelos homens não passou pela garganta das feministas. Elas protestaram dizendo que o Nofertil tirava das mulheres o direito de decidir sobre a própria gravidez, direito já adquirido com a pílula feminina. No Brasil o Nofertil também encontrou resistência, e foi entre os próprios homens.

[Vídeo de entrevista na rua]:

[entrevistador]: Você usaria a pílula masculina?

[entrevistado]: Não.

[entrevistador]: Você usaria a pílula masculina?

[entrevistado]: Eu acho que quem deve usar isso são as mulheres, eu não usaria. 

[fala de Elsimar Coutinho em uma entrevista]: Os homens tomam por um ano, dois anos, não se queixam de nada, não engordam, não emagrecem, não cai cabelo, não afeta a potência, é muito bem tolerável.

[Continuação do vídeo comentado]: Há 40 anos o doutor Elsimar Coutinho vem pesquisando e discutindo o mecanismo da reprodução. Formado em farmácia e depois em medicina na Universidade Federal da Bahia, em 1956, ele fez pós-graduação em endocrinologia na Sorbonne, em Paris, e no Instituto Rockfeller, em New York. Voltou a Salvador para dar aulas na faculdade de medicina onde acabou desenvolvendo suas pesquisas. É dele o primeiro anticoncepcional feminino injetável de uso prolongado, assim como as pílulas vaginais e os implantes de cápsulas sobre a pele para a liberação contínua de hormônios que impedem a gravidez. Entrou no debate sobre crescimento populacional defendendo o planejamento familiar como um direito que vem sendo negado ao brasileiro. Sua mais recente polêmica veio com o quinto livro de sua autoria Menstruação, a sangria inútil. O doutor Elsimar diz que a menstruação pode e deve ser controlada, pois não serve para nada e é nociva à mulher.

[VT de entrevista de Elsimar Coutinho]: A menstruação é talvez a principal causa da maioria dos problemas ginecológicos da mulher.

[Continuação do vídeo comentado]: Aos 68 anos de idade, três filhos, três netos, ele dá aulas na faculdade de medicina e dirige três centros de investigação em Salvador. É membro de mais de 20 entidades de pesquisas médicas no Brasil e no exterior e é conselheiro da Organização Mundial da Saúde. Com centenas de trabalhos publicados no mundo, já foi chamado de gênio por alguns e até acusado de charlatanismo por outros. Com calma baiana, já respondeu que tudo pode ser criticado, menos a seriedade do trabalho que ele faz, e assim segue com suas pesquisas provocando admiração e, às vezes, a ira de alguns colegas de profissão.

Matinas Suzuki: Para entrevistar o doutor Elsimar Coutinho, nós convidamos esta noite o seu colega, o médico Malcolm Montgomery, professor da Faculdade de Medicina do ABC e presidente da Sociedade Internacional de Psicossomática em Reprodução Humana do Brasil. A jornalista Selma Helena Reichenbach, presidente do Centro de Pesquisa e Assistência em Reprodução Humana de São Paulo. A psicanalista Tai Castilho, do Instituto de Terapia Familiar de São Paulo. O doutor Júlio Abramczyk, redator de saúde da Folha de S. Paulo. Doutor Joaquim de Almeida Claro, professor da Escola Paulista de Medicina e a doutora Mara Solange Diegoli, responsável pelo Centro de Apoio à Mulher com Tensão Pré-menstrual do Hospital das Clínicas de São Paulo.  Boa noite, doutor Elsimar.

Elsimar Coutinho: Boa noite.

Matinas Suzuki: Muito obrigado pela sua presença aqui no Roda Viva esta noite.

Elsimar Coutinho: Obrigado vocês.

Matinas Suzuki: Elsimar, eu vou começar o programa com uma pergunta feita por um dos nossos telespectadores, uma pergunta que já estava esperando o senhor aqui quando o senhor chegou, é do Gil Vicente de Toledo Piza e Oliveira que é daqui de São Paulo. Ele pergunta: “O senhor ainda é de opinião de que a mulher não precisa menstruar regularmente, qualquer mulher pode tomar a pílula anticoncepcional sem interrupção para não mais menstruar, há algum perigo nisso?

Elsimar Coutinho: Em primeiro lugar, muito obrigado, agradeço a todos que aceitaram o convite de participar deste programa comigo, centrado na minha pessoa. Essa pergunta abrange um dos temas que vai ser abordado, acredito que mais profundamente, mais extensamente, hoje à noite, e a resposta é sim. Eu continuo achando que as mulheres não necessitam menstruar e cada vez mais convicto de que esta é uma posição que deveria ser defendida pelos meus colegas ginecologistas, porque eles sabem que realmente a maioria dos males ginecológicos está de alguma maneira associado à menstruação ou à fase pré-menstrual ou à fase pós-menstrual ou ao desenvolvimento de doenças relacionadas com refluxo de sangue durante a menstruação. Então se a menstruação desaparece, as mulheres procuram muito menos os ginecologistas, o que talvez seja uma desvantagem para os ginecologistas, mas certamente é um enorme benefício para a mulher.

Malcolm Montgomery: Elsimar, eu gostaria de começar perguntando se isso é uma situação da mulher no fim do século ou é uma situação que sempre existiu?

Elsimar Coutinho: Olha, Malcolm, a coisa evoluiu lentamente através dos tempos. Eu acredito que no começo, no comecinho da existência humana na Terra, não existia menstruação. Eu até tenho um capítulo desse livro sobre a menstruação que eu escrevi, que está sendo agora editado já pela quarta vez, já está na quarta edição, um capítulo inteiro contando como é que eu imagino que as coisas ocorreram. Nós não podemos ter certeza, mas podemos imaginar que quando a vida da mulher era curta, como era a do homem também, vivíamos no máximo 30 anos de idade no começo, portanto, nos alvores da civilização, as mulheres não menstruavam porque elas viviam uma vida muito parecida com a vida dos animais silvestres, que vivem geralmente em função da reprodução e morrem em função da reprodução. A mulher engravidaria logo que tivesse a primeira ovulação e depois dessa primeira ovulação, se ela tivesse sucesso com o primeiro parto, ela iria para uma segunda ovulação, dois anos depois, e aí ela ficava sem menstruar, porque quando a mulher ovula, ela ovula para engravidar. E ela, vivendo em liberdade, em um ambiente do passado remoto, sem nenhuma proteção social para que ela não fosse abordada ou agredida ou seduzida por um macho também em liberdade, ela engravidaria como engravidam todos os primatas do sexo feminino sub-humanos, como o orangotango, e gorilas que vivem em liberdade sexual absoluta. Então a fêmea, com a primeira ovulação, atrai os machos e essa atração resulta em uma cópula bem sucedida ou várias cópulas bem sucedidas, ela engravida, fica nove meses sem menstruar...

Malcolm Montgomery: Então os males menstruais é da mulher moderna principalmente?

Elsimar Coutinho: Ah, creio que sim. Acredito mais, Malcolm, que mesmo na mulher moderna, se as coisas ocorrerem sem uma intervenção social, elas ainda ocorrerão como ocorriam no passado. Você sabe - e eu aproveito a oportunidade de falar isso - é que no Brasil de hoje nós ainda temos um problema grave de planejamento familiar, que nós vamos abordar adiante, que é o da gravidez da adolescente muito jovem. No Brasil no ano passado, ocorreram cerca de 30 mil gravidezes que chegaram a termo em meninas de 11 a 13 anos de idade; essas gravidezes, na sua maioria, no estado de São Paulo, foram produzidas pelos pais de sangue dessas crianças, quer dizer, era o homem em que elas confiavam, com quem elas conviviam e com quem elas dormiam. Desempregado, em casa, se achando com o direito de ter acesso àquela menina, que engravidou porque se tornou receptiva ao sexo quando ela ovulou. Não somente atraente a um pai que antes ignorava a existência dela, porque ela era uma criança, não tinha nem cheiro de mulher, nem corpo de mulher. No momento em que aquela meninazinha pequena, com cabeça de menina, adquiriu aquilo que no animal a torna atraente e receptiva, o pai faz um filho nela, então o que aconteceu com essa menina? Ela não teve a primeira menstruação, ela com a primeira ovulação engravidou e essa gravidez, se for bem sucedida e de termo, vai ser seguida de uma amamentação que vai durar outros nove meses ou um ano ou dois anos, enfim, quanto tempo ela amamentar, período no qual ela está protegida de uma nova gravidez, porque ela não estará ovulando, mas certamente que ela também não menstruará. Então ela levou dois anos da vida dela sem menstruar, apesar de já ter ovulado uma primeira vez.

Júlio Abramczyk: Mas essa inibição não é natural, da mesma forma que a menstruação é uma situação natural do próprio organismo?

Elsimar Coutinho: Olha, em primeiro lugar estou muito feliz de lhe ver de novo depois de 30 anos.

Júlio Abramczyk: Muito obrigado.

Elsimar Coutinho: Este foi o primeiro jornalista de São Paulo que me entrevistou há 30 anos atrás, mais de 30 anos.

Júlio Abramczyk: Trinta e um.

Elsimar Coutinho: Pois, é, 31 anos, muito bem. Mas eu não me coloco assim, eu não acho que a menstruação seja um fenômeno natural, eu faço até uma defesa da natureza porque as pessoas, às vezes, associam o que é natural com o que é bom, e no meu entender - e, aliás, acredito que no seu também - nem tudo que é natural é bom. Terremoto não é bom, El niño [fenômeno atmosférico-oceânico de aquecimento anormal das águas do Oceano Pacífico Tropical que provoca alterações climáticas não esperadas] não é bom, são fenômenos naturais; as inundações não são boas, a doença é uma coisa natural, os micróbios também são filhos de Deus, da natureza e podem nos matar, enfim, nem tudo que é natural é bom. Mas, supondo que fosse e que a maioria das coisas naturais deveriam ser vistas benignamente, eu excluiria a menstruação. Porque eu não concebo a ovulação de uma mulher hígida, saudável, na presença de homens que a desejarão no momento em que ela estiver ovulando, até nem precisa estar ovulando para ser desejada, mas se ela estiver acessível e disponível, que aquela ovulação não resulte em gravidez, quer dizer, a mulher não foi feita para ovular e não engravidar, ela foi feita para ovular e engravidar. Então as pessoas vêm e me argúem: "Você defende que toda vez que a mulher ovule, ela engravide". Não, eu não defendo isso, mas só quero dizer o seguinte: se a mulher ovula, do ponto de vista da natureza, para ela levar seqüência completa de um fruto que nasce e que tem que amadurecer para sementear e dar uma nova planta, certamente no momento em que ela não engravida, está de certo modo contrariando a natureza. E aí o que acontece é que ela vai ter um aborto ovular. Isso ocorrerá sempre que ela tiver uma relação sexual e não engravidar, porque o parceiro é infértil, ou porque simplesmente não pegou, ou porque teve relação com ela em um momento em que a ovulação já tinha decorrido. O fato é que não houve uma coincidência e, como resultado disso, a natureza falhou, aquele fruto não vingou, é uma semente que morreu e que se perdeu jogada fora. Tudo bem, eu ainda aceito que isso ocorra uma vez ou outra, mas não que ocorra todos os meses do ano de uma mulher normal durante toda a sua vida.

Júlio Abramczyk: Então nesse caso a pílula inibiria a menstruação, por exemplo?

Elsimar Coutinho: Olha, é uma das alternativas, uma das alternativas é a pílula.

Júlio Abramczyk: Agora, em Salvador, a Balbina Lemos deu uma declaração para a Folha dizendo que, em média, as mulheres baianas iniciam a vida sexual aos 14 anos. Seria o caso dela passar mais de 30 anos tomando pílula, então?

Elsimar Coutinho: Olhe, não estou chegando lá, porque existe uma forma da mulher ovular menos, engravidar menos que não a obrigue a tomar pílula. Não estou sendo contra a pílula não, eu defendo a pílula, acho que a pílula é uma medicação benigna que dá para ela muito mais benefícios do que prejuízos se ela tomar durante 30 anos. Se ela tomar durante 30 anos, se ela tomar mais de 10 anos continuamente, em primeiro lugar, ela não vai engravidar, e não engravidando de um filho que ela não quer, ela não vai abortar; já vai, portanto, diminuir o risco à morbidade da reprodução em troca da tomada da pílula. Mas a coisa mais importante da tomada contínua de pílula é que inibindo-se a atividade ovariana, vai diminuir para a metade o risco de ela morrer de câncer de ovário e de câncer de endométrio. Quer dizer, esses dois cânceres que são aqueles mais difíceis de diagnosticar na mulher porque o acesso é difícil, quer dizer, o ginecologista não vê o endométrio, nem vê, aliás, hoje ele já vê graças à ultra-sonografia. Mas vamos imaginar uma coisa sem a tecnologia entrando na jogada para dizer "bom, mas agora ela pode fazer, todas as vezes que ela sangrar ela faz uma ultra-sonografia", mas nem sempre, não é toda mulher no Brasil, por exemplo, que tem acesso à ultra-sonografia. Mas então, o endométrio que ela não vê, o médico também não vê. Para ver o endométrio, há 20 anos atrás, ele teria que fazer uma biópsia de endométrio, que é um negócio muito difícil de fazer, tinha que curetar e tal. E o câncer de ovário, ele vê menos ainda porque até com ultra-sonografia, ele pode não saber que ali tem um câncer de ovário. O câncer de ovário e o câncer de endométrio são reduzidos para a metade em mulheres que são tratadas ou tem a sua ovulação inibida por períodos superiores a 5 anos.

Júlio Abramczyk: Câncer de mama ou mesmo a existência...

Elsimar Coutinho: A pílula não é a favor nem contra o câncer de mama, quer dizer, não afeta a incidência do câncer de mama ela tomar pílula. Dos cânceres que afetam a mulher, os piores que são os do ovário e do endométrio, a estes ela diminui para a metade. No da mama não interfere e o câncer do colo do útero vai depender de outros fatores como o fato de ela ter uma atividade sexual mais intensa, porque o câncer do colo do útero é um câncer, digamos assim, contagioso. É preciso que ela pegue o papiloma que vai gerar aquele câncer, que o colo do útero fique traumatizado...

Maria Solange Diegoli: Doutor Elsimar, eu queria lhe fazer uma pergunta, primeiro eu gostaria de agradecer o convite da TV Cultura e é um prazer estar aqui interrogando. Eu gostaria de complementar, o senhor não acha, doutor Elsimar, que todos os métodos que existem hoje atualmente disponíveis, para inibir ou para interromper a menstruação, trazem consigo uma carga muito grande de efeitos colaterais que no fim acabam obrigando a grande maioria das mulheres a abandonarem os métodos? E a segunda pergunta - o senhor questionou o câncer de mama que foi a pergunta do senhor - realmente na mulher de certa idade o menacme [período de vida da mulher caracterizado por atividade menstrual], ele não causa, não aumenta, a pílula não aumenta, mais ainda é muito questionável se aumenta ou não na adolescente. Então eu acho que ainda nós estamos em fase de investigação em muitas coisas, eu gostaria de ouvir a sua opinião com a experiência que o senhor tem.   

Elsimar Coutinho: Eu não acho que esses métodos são ruins, eu acho que a pílula anticoncepcional de baixa dosagem é uma das grandes vitórias da medicina em todos os tempos. Ela foi introduzida há mais de 40 anos e cada ano que passa a gente fica mais tranqüilo a respeito da pílula e dos benefícios que ela pode fazer. A questão da adolescente que toma a pílula muito cedo, de fato ainda restam dúvidas se ela afeta ou não afeta a incidência de câncer de mama quando a mulher chegar lá adiante. Mas existem outras maneiras de se resolver esse problema. O que quero lhe dizer é o seguinte: os métodos que nós estamos discutindo são métodos medicamentosos, mas existem outros métodos que não são medicamentosos por meio dos quais a mulher pode suspender a ovulação sem precisar se valer desses métodos. Por exemplo, a atividade física, o exercício físico pode fazer com que uma mulher controle a sua ovulação. Se a mulher faz uma hora de exercício físico a partir dos sete anos de idade, ela - e isto já está no novo capítulo do meu livro que vai ser este livro Menstruação: a sangria inútil, vai ser editado pela Oxford University Press nos Estados Unidos, este ano ainda. E na edição americana, eles me pediram que eu escrevesse um capítulo inteiro sobre como evitar a menstruação sem remédio, e nesse capítulo eu fiz um levantamento longo bibliográfico sobre as maneiras utilizadas nesse sentido. Uma das coisas mais extraordinárias que a gente encontra é o seguinte: existem alguns tipos de exercícios físicos que, se praticado de maneira disciplinada e regular, todos os dias, por exemplo, pode fazer com que uma mulher pare de menstruar o tempo que ela quiser. Um deles é o exercício físico, o tipo de exercício físico que mais se utiliza hoje é o competitivo, digamos, a mulher que nada todos os dias para se manter apta a nadar, competir nas Olimpíadas...

Maria Solange Diegoli: Que é o conhecido da bailarina, não é o famoso?

Elsimar Coutinho: É da bailarina dançando...

Maria Solange Diegoli: Mas é a profissional que faz mais de oito horas por dia, não é, entre a amenorréia [ausência de menstruação].

Elsimar Coutinho: Não... Uma hora por dia de natação, uma hora por dia de musculação, são alternativas, uma hora por dia de corda, pular corda...

Malcolm Montgomery: Dispensa a pílula?

Elsimar Coutinho: Dispensa a pílula, ela fica anovulatória. Por exemplo, se você começa isso - é até uma proposta que eu venho fazendo aos meus colegas médicos, que eles considerem seriamente, quando me perguntam: “Como é que se protege a menina brasileira, já que todos os anos aumenta o número de meninas de 11 anos, de 12 que engravidam dos pais”? Há três anos foram 25 mil, depois passou para 28 mil, este ano já foram 31 mil meninas que continuam engravidando. Como é que você pode proteger uma menina dessas? Uma das maneiras de proteger é a mãe fazer com que a menina comece a fazer ginástica, ou dança ou um esporte, praticar um esporte se ela puder; se ela for pobre, que ela pule corda todos os dias, uma hora por dia. Fazer [exercício] uma hora por dia, de acordo com tudo o que está publicado na literatura de medicina esportiva, desde os 7 anos de idade, retarda a menarca [início da menstruação] cinco anos. A menina, em vez de menstruar aos 11 anos, ovular aos 11 anos e ficar apta a ficar grávida aos 11 anos, ela só vai menstruar aos 15 e nisso...

Maria Solange Diegoli: Aí o senhor não relacionaria tanto com o peso, porque a gente sabe que na literatura o peso influencia a menstruação...

Elsimar Coutinho: Não, com o peso sim, porque a menina que faz ginástica todo dia não ganha peso, não é?

Tai Castilho: Doutor Elsimar, desculpa, mas é a segunda vez que o senhor cita esse dado de que a falta da menstruação talvez evitasse que crianças, meninas, ficassem grávidas dos seus pais, não é, dentro de casa...

Elsimar Coutinho: Sim.

Tai Castilho: O senhor tem algum dado que pode explicar ou ajudar a entender se isso diminuiria o abuso sexual doméstico?

Elsimar Coutinho: Olha, eu não tenho dado porque isso teria que ser feito um estudo prospectivo que a gente pudesse acompanhar. Mas a minha suposição tem muita lógica. Veja bem, se a menina não ovula antes dos 15 anos de idade, ela não se torna receptiva sexualmente...

Tai Castilho: Mas eu conheço casos de meninas que não ovularam, meninas de 11, de 10...

Elsimar Coutinho: E que foram abusadas.

Tai Castilho: E que foram abusadas e se tornaram receptivas...

Elsimar Coutinho: Tudo bem, espera aí. Eu não estou lhe dizendo que ela não possa ser abusada, a começar ter vida sexual e se tornar receptiva, tudo bem pode. Mas quero dizer o seguinte: a menina - e isso é conhecido de endocrinologia ginecológica - a moça, antes de ovular, se ela estiver nas vésperas de ovular, ou já estiver para ovular, é mais fácil...

Tai Castilho: [fala ao mesmo tempo que Coutinho] Com nove, oito, anos de idade, sete.

Elsimar Coutinho: Mas se ela estiver antes de ovular, uma menina que vai ovular aos 15 anos, aos 10 anos, ela está muito longe de... se ela não chegou na adrenarca [aparecimento de pêlos pubianos, axilares, ou ambos, sem outros sinais de desenvolvimento da puberdade], se ela não chegou ainda a se tornar mulher, de ter os hormônios dela banhando ela, e de repente ela se tornar receptiva com o sexo... É difícil a gente dizer o que é uma menina que é receptiva ou não receptiva para o próprio pai, porque todas as crianças são receptivas para o pai...

Tai Castilho: O que é questão de ser receptiva ou não para o próprio pai envolve outras coisas que não só os hormônios que possam seduzir mais ou menos o pai, o senhor sabe disso, não é.

Elsimar Coutinho: Tudo bem, mas você veja bem, nós estávamos falando de gravidez, se a menina não ovula, ela não engravida. Ela pode ser abusada pelo pai, mas ela não vai ficar com um filho do pai na barriga, para ser obrigada a abortar ou ter o filho, não é? São duas coisas diferentes.

Malcolm Montgomery: Elsimar, a gravidez na adolescência é um problema que mesmo no Canadá não se conseguiu resolver. Eles tem dados do ano passado que aumentaram quase que, em dados de três anos atrás, uma questão de melhora em relação à gravidez abaixo de 15 anos e voltou a piorar em um país como o Canadá, que é o país onde a informação é a melhor do mundo, onde tudo se faz de uma forma mais adequada para o adolescente. A minha pergunta pega um pouco mais a essência do feminino, eu quero saber o seguinte - foi uma discussão nossa antiga até. Como é que ficamos nós, animais simbólicos, quer dizer, tem toda uma dimensão simbólica, o homo sapiens é um animal relacional, é um animal que se vincula por uma questão biológica a pessoas significativas, e que tem uma relação muito afetiva com a menstruação. Como é que ficaria essa parte cultural, essa parte afetiva, essa parte mítica da mulher que não menstrua?

Elsimar Coutinho: Olhe Malcolm, nós já tivemos muitas discussões a respeito disso, é realmente uma coisa difícil, eu não posso fazer uma previsão porque o que é cultural, você só pode avaliar a falta que faz depois que falta. Na minha experiência, nesses 30 anos que eu faço suspensão de menstruação para mulheres, e não foram dezenas, foram milhares de mulheres que passaram por essa experiência, elas é que podem nos dizer. Você já ouviu muitas dizerem, declararem publicamente que foi a melhor coisa que aconteceu para a vida delas. Quando elas dizem uma coisa dessas é porque a menstruação que elas tinham não era uma menstruação inofensiva, era uma menstruação que as incomodava, e isso é uma diferença que eu faço questão de fazer quando falo sobre isso de abertura: a menstruação não é uma coisa prejudicial a todas as mulheres, ela é prejudicial a muitas mulheres. As que são mais prejudicadas pela menstruação são aquelas que têm tensão pré-menstrual, que representam 40% das mulheres, 60% não tem tensão pré-menstrual, então elas ficam irritadas que aquela que sofre com a tensão pré-menstrual queira suspender a menstruação dela, é porque ela não passou por isso, certo, muito bem. A mulher que tem endometriose sofre as mais atrozes cólicas menstruais que existem na ginecologia - você sabe disso - e a endometriose hoje atinge mais de 15% das mulheres, porque as mulheres estão menstruando cada vez mais. A endometriose tem uma etiologia clara, é provocada por refluxo de sangue menstrual para dentro da cavidade abdominal. Então a mulher que pega uma endometriose, esses 15% das mulheres, que de repente pára de menstruar, ela nem se lembra que aquilo tem qualquer coisa a ver com a cultura dela. Então, claro que a mulher que não se sente muito bem quando está menstruada etc e tal, não vai aceitar um argumento que você apresenta para uma pessoa que tem uma patologia dolorosa, terrível, insuportável, está entendendo?

Malcolm Montgomery: Sim.

Elsimar Coutinho: Então aí a coisa muda. Mas você pode dizer: "bom, mas aquelas que também não sofrem nada podem querer suspender a menstruação". Elas podem querer suspender mas não são obrigadas, quer dizer, é uma coisa boa ou não é uma coisa boa que as mulheres saibam que elas podem suspender a menstruação por períodos de algum tempo e que isso não vai trazer nenhuma conseqüência adversa para ela. Porque a coisa definitiva é a seguinte: menstruação pode provocar patologias graves nas mulheres, pode, a falta da menstruação pode provocar patologia grave em mulher, não pode.

Júlio Abramczyk: Pode interferir no desejo sexual ou alguma coisa desse tipo?  

Elsimar Coutinho: Depende aí de outras coisas, dos hormônios dela, porque a menstruação em si, o sangramento em si, a hemorragia menstrual, não tem nenhuma influência no desejo dela, o que tem são os hormônios. Esses hormônios afetam não somente o córtex cerebral como afetam os sentidos dela, tudo aquilo é perturbado pela ação dos hormônios, tanto os hormônios femininos quanto os masculinos, que na mulher também têm um papel importante na libido.

Selma Helena Reichenbach: Agora eu quero chamar a sardinha para o meu lado doutor. Vamos lá no planejamento familiar um pouquinho?

Elsimar Coutinho: Mas isso eu acho que é no outro bloco. [risos]

Selma Helena Reichenbach: No outro.

[?]: Professor Elsimar, tentando entender o que o Malcolm...

Matinas Suzuki: Só, por favor, eu gostaria de abrir uma brechinha aqui, como o senhor imagina, estão chegando perguntas aqui aos montes. E eu vou aproveitar para fazer duas a respeito dos assuntos que o senhor estava tratando agora. A primeira é como o senhor vê a homeopatia no tratamento da endometriose, a pergunta é feita pela professora Márcia, daqui de Santo André.

Elsimar Coutinho: Olha, eu não sou médico homeopata, eu não tenho competência na homeopatia e realmente eu não gosto de fazer julgamento de alguma coisa que eu não conheça. Nós, os alopatas, sempre olhamos com uma certa desconfiança a homeopatia, e a não ser aqueles que experimentaram e foram bem sucedidos é que podem fazer uma defesa da homeopatia, eu não posso, não tenho experiência, não tenho pacientes que tenham tido experiência, não li nada que demonstrasse eficácia da homeopatia na endometriose e descreio que a homeopatia possa resolver a endometriose, porque mesmo com as medicações mais radicais que nós temos hoje, a endometriose é uma doença muito difícil de curar. Eu presidi o Congresso Mundial de Endometriose há dois anos atrás, nós tivemos quatro dias de debates sobre os melhores tratamentos, e não tinha nenhum tratamento, nem aqueles que eu desenvolvi, levei quase 20 anos desenvolvendo, e que eu possa dizer que cura a endometriose. Quer dizer, você alcança uma cura clínica, uma duração de alguns anos, às vezes você faz com que a mulher que ficou infértil por causa da endometriose volte a conceber, tenha um filho, tenha dois, mais cinco anos depois ela aparece com a endometriose de novo, por que havendo a semente, você não faz a semente desaparecer, a não ser cirurgicamente. Mas é preciso que você enxergue a semente e por isso nem sempre a intervenção cirúrgica resolve também, porque você tira o que você vê, o que você não vê, você não tira, e as células são microscópicas. Aí você deixa aquela sementinha, a mulher volta a produzir hormônios, daqui a pouco está ela com endometriose de novo.

Malcolm Montgomery: Elsimar, hoje se aceita que o tratamento com endometriose preventivo é tirar a menstruação, correto?

Elsimar Coutinho: Absolutamente.

Malcolm Montgomery: Então quer dizer, o que a Mara colocou para você em relação a tirar a menstruação da paciente jovem, seria uma prevenção para a mulher moderna, que engravida mais tarde, a suspender a menstruação em idade fértil?

Elsimar Coutinho: Com certeza. Malcolm, coloque o seguinte, que uma paciente lhe procure ou me procure, "doutor, vim lhe procurar porque o senhor é um especialista em endometriose e eu queria saber o seguinte. Eu não tenho endometriose, mas minha mãe teve, a minha irmã teve, e sofreram a vida inteira, a minha irmã mais velha teve. Eu posso evitar que isso me aconteça? Porque pelo caminho que as coisas estão indo, eu devo ter uma pré-disposição para endometriose. O senhor pode me ajudar a evitar que isso me aconteça? O senhor tratou das duas e disse que o tratamento não vai resolver o assunto. Eu posso ultrapassar isso"? Aí eu explico: a endometriose é produzida por refluxo menstrual, esse sangue leva esses resíduos lá para dentro todos os meses; o dia que você tiver de alguma maneira com ferimentos em um ovário, você acabou de ovular e aquele sangue chegar com aqueles resíduos endometriais, se fixarem ali, você vai ter endometrioma e aí começa a coisa a ficar difícil. Você começa a ter cólicas menstruais e tal e coisa. Você pode ser operada de uma apendicite, cortou sua barriga, deixou a ferida, o sangue menstrual chegou ali, derramou porque foi um pouquinho antes da operação, você vai ficar com endometriose. Você fez uma cesariana, depois você teve uma hemorragia e tal, pegou a endometriose, por aí vai. Então eu acho que para você se prevenir da endometriose, uma coisa que você pode fazer é menstruar menos, eu nem digo parar de menstruar, digo menstruar menos...

Malcolm Montgomery: A pílula ajudaria, a pílula normal...?

Elsimar Coutinho: A pílula normal tranquilamente. Ela pode tomar pílula durante três meses. Minhas alunas de medicina, quando as alunas de medicina têm a primeira aula de endometriose, eu coloco logo para elas: "acho que vocês, antes de tudo, devem fazer experiências em si mesmas. Quem toma pílula anticoncepcional aqui"? "Eu tomo, eu tomo". "Tudo bem, então você faça uma experiência. Ao invés de você tomar a pílula do jeito que você está tomando, parar no fim de 20 dias para menstruar - que não é uma menstruação, é um sangramento ridículo esse que você tem porque suspendeu a pílula - você, ao invés de fazer isso, tome continuamente. Se tomar dois meses continuamente, você vai ficar dois meses sem menstruar; se tomar três meses, você fica três meses sem menstruar. Ficando menstruada de três em três meses, você já diminuiu o risco de desenvolver a endometriose porque vai menstruar menos e menos freqüentemente. Se você gostar, se se sentir bem, não ganhar peso, nada disso, amplie o espaço, passe para seis meses, fique menstruada de seis em seis meses. Você se deu bem, está ótima, tudo bem, você pode fazer uma vez por ano". Eu até brinco com elas: "faça no dia do seu aniversário e tal". E olha, eu tenho 30 anos de cátedra, e essas minhas alunas ouvem isso há 30 anos, quer dizer, quem foi aluno da Faculdade de Medicina da Bahia, foi meu aluno, e se foi mulher, ouviu isso, e se tomava pílula, certamente fez esse tipo de experiência e...

Júlio Abramczyk: Professor Coutinho, nessa inibição, ela pode ficar inibida já que inibe a ovulação, o óvulo continua presente não é? E se a gente levar em consideração que atualmente se comenta que na terceira idade continuam a vida sexual ativa, não pode acontecer de uma mulher de 60 anos...

Elsimar Coutinho: Engravidar?

Júlio Abramczyk: Engravidar?

Elsimar Coutinho: Quisera... [risos] Quisera eu que isso fosse possível para o bem delas. Mas isso não acontece porque a idade do ovo é que delimita a sua existência, são os telômeros que vão matá-lo quando ele chegar na idade certa. Porque quando a mulher nasce, ela poderia botar um rotulozinho aqui no ovário dela, "válido até", contava 49 anos e dizia aquilo é a idade de validez. Na realidade a validade do ovo em condições de higidez, de poder dar um filho sem risco de má-formação é somente de 39 anos. Quer dizer, dos 38 para os 39, o risco de uma má-formação fetal pula 500%. A mulher que tem um filho aos 37 e a que tem aos 39, os riscos de ter uma criança má-formada são diferentes 500% em favor daquela mais jovem. Então se esse ovo foi posto para fora, ele morre se não for utilizado, se eles ficarem no ovário, eles todos quando chegarem naquela idade, começam, então, a perder a capacidade de vingar. Nós fazemos fertilização in vitro aqui em São Paulo, eu trabalho em uma clínica de fertilização in vitro, e esse é o maior problema da gente, porque as mulheres que mais nos procuram são mulheres nessa faixa de idade dos 39, 40 anos de idade, que casaram tarde, ou adiaram muito o filho, ou só conseguiram o marido que elas queriam nessa idade, e vêm para fazer o bebê de proveta, e qual é o problema? O problema maior é este: esses óvulos dificilmente vingam. E aí a gente chega a oferecer:  "você traz os óvulos de uma irmã sua mais nova, e com o espermatozóide do seu marido, a gente faz o bebê de proveta, mas você vai ter os genes da sua irmã que são os mesmos que os seus e tal", é assim que a gente consegue geralmente.

Selma Helena Reichenbach: Então deixa fazer uma pergunta, já que o senhor está falando nas mulheres dessa idade. Para climatério e menopausa, por exemplo, existem as pílulas que a gente toma, existem esses adesivos que eu acho que para o Brasil não serve porque é um país muito quente, a gente transpira muito, nunca se sabe se aquilo está grudado ou não o suficiente para passar o hormônio que a gente precisa, então eu tenho muito insegurança. Não daria para fazer aqueles tubinhos intradérmicos como existe para a pílula, para a gente poder ter tranqüilidade, ficar anos com essa reposição hormonal sem ter que ficar tomando todo dia, o coitadinho do fígado ali, o suplício. Não existe ainda, não existe um plano?

Elsimar Coutinho: Olha Selma, você é uma mulher paulista que acreditou no planejamento familiar e criou a sua Ceparh [Centro de Pesquisa e Assistência em Reprodução Humana], aqui de São Paulo, trabalhei com você nisso juntos para conseguirmos, e fizemos uma clínica de planejamento familiar aqui, no sul de São Paulo, não é?

Selma Helena Reichenbach: É aqui...

Elsimar Coutinho: Na zona...

Selma Helena Reichenbach: Na Zona Norte.

Elsimar Coutinho: Então você viu que nós tínhamos desenvolvido os anticoncepcionais, mas nós temos também hormônios para a mulher, naturais, o estradiol 17 beta que é o hormônio da mulher, o estrogênio, e a testosterona que também é um hormônio que a mulher precisa para poder ter libido. Nós fazemos essa reposição hormonal, fazemos na Bahia e fazemos aqui em São Paulo também desde o ano passado, mas fazemos na Bahia há 30 anos. 

Selma Helena Reichenbach: Com progesterona também?

Elsimar Coutinho: Com tudo, com progesterona, com estradiol e com a testosterona. É como se gente colocasse um ovariozinho debaixo da pele. Dura um ano, fazemos isso há 30 anos. Nós temos...

Selma Helena Reichenbach: Mas não é fácil de encontrar isso, porque todo médico que a gente vai, ele fala "toma pílula, toma pílula"...

Elsimar Coutinho: Não, não está no mercado, é porque não está no mercado. A culpa não é dos meus colegas.

Selma Helena Reichenbach: Então por que não coloca?

Elsimar Coutinho: Lá na Bahia nós fazemos para todos os médicos de lá. Aqui em São Paulo nós começamos a fazer e queremos aumentar justamente a oferta. Porque primeiro sai mais barato do que qualquer outro método, segundo que ele tem uma duração de um ano, a mulher só se preocupa com a reposição hormonal em um ano. Terceiro, é com um produto natural, é com o hormônio dela mesma, não é um produto sintético que vai mudar a vida dela. É como se ela tivesse tirado um pedaço do ovário dela quando tinha 35 anos, congelado, e depois, quando ela chegou aos 50, eu digo "me dá aquele congelado, bota aqui que eu quero mais 10 anos", é mais ou menos isso.

Selma Helena Reichenbach: Então vamos colocar doutor, porque é uma grande preocupação para as minhas amigas todas. [vários começam a falar ao mesmo tempo]

Joaquim de Almeida Claro: Elsimar, qual é a função da testosterona nesse complexo que é o  hormônio masculino?

Matinas Suzuki: Por favor, gente, deixa o doutor Joaquim fazer a pergunta.

Elsimar Coutinho: Da testosterona?

Joaquim de Almeida Claro: Da testosterona.

Elsimar Coutinho: Olha, a testosterona é o precursor do estradiol, para começo de conversa. A testosterona, o hormônio masculino, é a matéria prima para o hormônio feminino. A mulher que não fabricasse testosterona, não teria hormônio feminino. Então é a testosterona que se transforma em estradiol através da ação da aromatase [enzima responsável pela transformação de testosterona em estrogênio], que é uma enzima que as mulheres têm e os homens não têm, quer dizer, os homens têm mas é um pouquinho de nada, porque o homem também faz um pouco de estradiol, e é indispensável para o homem, porque o homem que não tem estradiol tem osteoporose também, e as pessoas não sabem disso. O indivíduo que nascer sem receptores de estradiol do sexo masculino tem osteoporose com 20 anos de idade, já tem dois casos na literatura. A testosterona da mulher é importante para o libido e para a receptividade dela. O ovário fabrica aquela quantidade de testosterona, que dá a mulher libido, protege o cérebro dela da doença de Alzheimer [conhecido como mal de Alzheimer, é uma doença degenerativa do cérebro], protege da depressão, e quando a gente fala de depressão, o Malcolm tem uma grande experiência com testosterona nas mulheres deprimidas, ela faz os implantes com testosterona e a depressão desaparece.

Júlio Abramczyk: E cria barba? [risos]

Elsimar Coutinho: Não cria barba, a testosterona cria barba a partir de determinada dose. A gente dá para a mulher a dose de testosterona de mulher que é inferior ao mínimo da dose masculina. A dose masculina de testosterona começa em 3.5 nanogramos por mililitro e vai até 12, de 3 a 12. A da mulher começa em 1 e vai até 3. 

Selma Helena Reichenbach: A diferença é grande!

Elsimar Coutinho: A diferença é muito grande. Então quando a gente bota um tubinho para a mulher, precisa botar oito para o homem, para ter um efeito correspondente na libido do homem.

Selma Helena Reichenbach: Esse é o Viagra delas decerto, não é o poder...

Elsimar Coutinho: Não é bem o Viagra não, porque o Viagra não aumenta o desejo, o Viagra aumenta a capacidade, vamos chegar lá daqui a pouco...

Selma Helena Reichenbach: Nós vamos chegar lá... [vários falam ao mesmo tempo] Mas quer dizer que existe...

Joaquim de Almeida Claro: Doutor Elsimar, falando exatamente sobre a testosterona na mulher, existem alguns grupos mundiais - o senhor é pioneiro em toda essa área, em particular nesse tema também - mas existem alguns grupos mundiais dando testosterona em dose supra fisiológica para a mulher com vários benefícios, alguns deles o senhor já citou aqui. Mas com um benefício muito importante em algumas culturas, talvez na nossa também, de aumentar muito o orgasmo, o prazer sexual da mulher que hoje em dia é matéria de mídia diária...

Elsimar Coutinho: É isso mesmo...

Joaquim de Almeida Claro: Várias mulheres que têm relação quase que por obrigação sem nenhum orgasmo. O senhor tem algum grupo, tem alguma experiência já nisso, se é realmente possível melhorar o prazer sexual da mulher com níveis supra fisiológicos de testosterona, em uma mulher normal psicologicamente falando?

Elsimar Coutinho: Olha Joaquim, o nível supra fisiológico, se você ultrapassa os 3.5 nanogramos por mililitro, ela já começa a ter fenômenos de virilização. Pelo menos rouca ela fica, geralmente fica com a voz mais grossa, e eu evito isso porque isso é logo um estigma grande. Se você fizer isso em duas pacientes, as outras nem vêm lhe procurar para ajudar a resolver o orgasmo dela. Mas com doses que encontrem em três nanogramos com duas ou três cápsulas contendo 50 miligramos de testosterona e que funcionam por um ano, o efeito sobre a libido e o orgasmo é uma coisa assim mágica, e é para isso principalmente que eu usava no passado. Mas isso não é para mulher na menopausa. A mulher na menopausa pode receber um pouquinho mais porque ela já não está produzindo nem a testosterona que ela produzia antes de entrar na menopausa. Mas a que não está na menopausa e que tem uma libido baixa ou não tem libido, anorgásmica primária, aí você tem uma transformação da mulher, às vezes ela nem comparece [ao consultório], telefona e diz: "Doutor, tudo resolvido". [risos]

Tai Castilho: O senhor não acha perigoso a mídia e as afirmações assim categóricas de que Viagra, tanto Viagra quanto testosterona para mulher, essas dosagens todas podem provocar um melhor orgasmo ou até dar orgasmo para as mulheres que não têm orgasmos, a gente, esquecendo de toda a parte da relação do homem e da mulher, que hoje,no fim do século, na sociedade contemporânea, tem uma complexidade enorme pós-feminismo?  

Elsimar Coutinho: Claro que sim, as pessoas, às vezes, pensam que o que a gente está dizendo vale para todos. Mas você sabe que uma pessoa que traz...

Matinas Suzuki: [interrompendo Coutinho] Seria importante, doutor, em função do nosso número de telespectadores, que essas ressalvas que o senhor mesmo tem, fossem ditas para que a informação fique mais completa para os nossos telespectadores.

Elsimar Coutinho: Olha, as ressalvas eu já fiz aqui com o Joaquim em referência à dose, quer dizer, as pessoas não podem se automedicar, ninguém deve se automedicar, porque a grande diferença é a dose. Todas as vezes que se disser assim "um indivíduo morreu porque tomou aquele remédio" provavelmente foi uma overdose. E ele foi overdosado porque ele não foi medicado por uma pessoa competente.

Tai Castilho: Tem um foco científico e médico, mas eu estou tentando trazer um pouco o foco para as questões das relações homem-mulher, que hoje enfrentam no encontro homem-mulher, seja no namoro, seja no casamento, seja na sexualidade, na questão do gênero homem-mulher, enfrentam dificuldades enormes, em uma era pós-feminista, numa era do fim do século. Eu gostaria que o senhor pudesse analisar isso ou nos ajudasse a ver isso dentro da sua experiência enorme com mulheres, enfim, de vários lugares.

Joaquim de Almeida Claro: Deixa eu pegar um gancho, o professor Elsimar já citou aqui, nós chegamos a conversar, em pacientes que estão psicologicamente estáveis, é relativamente fácil repor testosterona, mas vários trabalhos estão demonstrando - eu queria ouvir a opinião do professor - aquelas pacientes com depressão importante, mesmo você dando testosterona exógena, é muito difícil elevar o nível de testosterona sérico. Portanto o que acaba ocorrendo é que, primeiro, você tem que resgatar essa paciente a uma estabilidade, a um bem-estar psicológico para depois a testosterona se elevar. E muitas vezes ela se eleva apenas fazendo o tratamento da depressão de base, e se você só der a testosterona exógena, não consegue: primeiro, reverter o quadro de testosterona baixa e, segundo, tirar essas pacientes da depressão. Eu creio que esse é um dado...

Elsimar Coutinho: Olha, isso que vocês estão colocando é uma coisa muito válida, é algo muito complexo. Ninguém pode generalizar em termos médicos nem psicológicos. O casal a que eu estou me referindo, que se beneficia com um tratamento desse, é um casal estável, um casal que se ama, que está vivendo muito bem, bem ajustado e que tem um problema físico, sexual; quer dizer, o homem que tem uma incompetência erétil ou a mulher que tem anorgasmia. O casal me procura: "Doutor, o nosso único problema é esse. Ela demora muito". Quer dizer, para a gente ajudar em um caso desses, mas as pessoas não podem generalizar de jeito nenhum.

Tai Castilho: Eu acho importante o senhor dizer isso, embora eu ache que às vezes quando um casal chega e fala "nosso único problema é esse", por trás desse tem alguns que eles não estão podendo entrar em contato...

Elsimar Coutinho: Bom, é possível também, é possível isso...

Tai Castilho: Mas eu agradeço a sua resposta.

Matinas Suzuki: Eu estou recebendo aqui muitas perguntas, principalmente de mulheres, evidentemente, o tema é esse e eu acho que para nós é um motivo de muita satisfação ter essa quantidade de participação de mulheres hoje no Roda Viva. Eu não vou conseguir fazer todas as perguntas, vocês sabem que a gente não tem capacidade de dar vazão a todas as perguntas, mas eu vou entregar todas as perguntas ao doutor Elsimar, pelo menos ele fica sabendo qual é a preocupação, as maiores preocupação das nossas telespectadoras. Há muitas perguntas sobre tensão pré-menstrual. A Gisele Santos Carneiro, de Açu gostaria de saber do doutor Elsimar, se com a interrupção da menstruação agravaria o problema da tensão pré-menstrual, e se a interrupção da menstruação já é uma prática, atualmente, aqui ou em algum país? A Mirian Aguiar, do Cambuci, eliminando-se a menstruação, elimina-se também os sintomas da TPM? E a Ângela do Amaral Vieira, do Rio de Janeiro, existe alguma relação entre angústia profunda, pânico e depressão com a TPM?

Elsimar Coutinho: Puxa, é muita pergunta junta para um pobre cristão. A questão da tensão pré-menstrual é uma questão que tem um bocado de ramos diferentes a serem abordados. Mas para responder assim com muita clareza a primeira pergunta, "se a mulher deixa de ovular, ela deixa de menstruar"?, ela não terá nem menstruação, nem nada que diz respeito à menstruação, inclusive pré-menstruação ou pós-menstruação, não terá a síndrome pré-menstrual. Essa é uma das maneiras de você liquidar com a fatura assim radicalmente. Existem outras maneiras de você abordar a tensão pré-menstrual, porque são pouquíssimos os médicos que, como eu, lançam mão desse recurso de suspender a ovulação. Mas as mulheres que usam pílula anticoncepcional sabem se elas usarem a pílula continuamente elas se livram da tensão pré-menstrual e claro que, como isso é uma coisa que está acessível a todas, eu sempre proponho que a mulher, primeiro, experimente essa alternativa, que é uma alternativa barata, acessível a qualquer mulher comprar uma caixinha de pílula anticoncepcional, você receita para ela, "tome continuamente três meses". Ela faz isso e diz "olha, doutor, três meses eu não menstruei, não tenho mais tensão pré-menstrual! Se eu parar de tomar isso e voltar a ovular, vou ter tensão pré-menstrual"? Eu digo "vai". A tensão pré-menstrual acompanha a menstruação porque ela ocorre em virtude da menstruação que vem aí. A menstruação é como se fosse um aborto de um ovo que não foi fecundado e na fase que precede aquele aborto, ela está sendo pseudográvida, e durante essa gravidez, do ponto de vista endócrino, ela está grávida. É pseudo-gravidez porque não tem bebê. Nesse período de pseudo-gravidez é como no período de gravidez. Na fase que se aproxima o parto, o organismo começa a reter sal e água no corpo, a síndrome é essa, a etiologia é essa, todo mundo sabe disso. Ela retém sal e água, o sal segura a água e essa água vai para onde? Vai para onde tem espaço para ela ocupar, vai para as nádegas, ela tem dor de cadeira, vai para as mamas, ela tem astalgia, vai para a cabeça, ela tem dor de cabeça, enxaqueca. E isso aí vai caracterizar, ela fica nervosa, irritada por causa de tudo isso. Pois bem, você diz: "Bom, mas a gente pode se livrar do sal, não pode"? Pode, é um dos tratamentos que os médicos usam, é proibir o uso do sal ou tomar diuréticos para se livrar da água e tal. Mas no momento em que você impede a ovulação, ela não fica pseudo-grávida e não ficando pseudo-grávida, ela não retém sal para soltá-lo de uma vez quando menstrua. Então acaba com isso, e as mulheres podem experimentar. Eu não estou receitando aqui publicamente, mas a mulher que já toma a pílula anticoncepcional pode simplesmente, em vez de fazer um espaço entre uma caixa e a outra - há anos que eu ensino isso para os meus colegas e muitos usam já com sucesso isso - ela emenda a pílula durante um período de três meses, e ela vai primeiro conhecer o próprio corpo, vai entender porque ela tem tensão pré-menstrual. Ela não é maluca não, ela não é doida não, foi posta para fora do emprego não é porque ela é mau caráter não, é porque ela tinha uma tensão pré-menstrual. Arruma a vida dela e depois ela vai administrar isso.

Maria Solange Diegoli: Só complementando. No Centro de Apoio das Mulheres com TPM do Hospital das Clínicas, nós atendemos mais de 1.000 mulheres. Realmente, ao interromper a menstruação, interrompe-se a TPM. Mas o que acontece é que os medicamentos usados hoje para interromper geralmente tem muitos efeitos colaterais. O senhor sabe, doutor Elsimar, que nos Estados Unidos, eles usaram por muito tempo o análogo que bloqueia a menstruação, mas ele traz consigo tantos efeitos colaterais que ele não é usado mais e causa inclusive a depressão aumentando a TPM. Quanto às pílulas anticoncepcionais, elas podem inclusive desencadear a síndrome. Então realmente, para nós do HC, não é um tratamento de eleição. O que a gente considera hoje como de eleição são os medicamentos que vão agir praticamente ou na serotonina que é uma substância produzida - para os nossos telespectadores que não sabem - pelas células nervosas e que causaria muitos dos sintomas quando ela cai. Por exemplo, a cefaléia, que é uma das queixas principais, causaria depressão, choro fácil, a irritabilidade e agressividade. Então hoje um dos medicamentos para a tensão pré-menstrual mais grave, mais acentuada, que faz a mulher perder o emprego, que faz a mulher brigar com o marido, brigar com os filhos, nós do HC, estamos optando mais ou pelas vitaminas que elevam a serotonina, pelos exercícios que elevariam a serotonina ou pelos antidepressivos que causariam poucos efeitos colaterais, principalmente na metade da dose, que foi inclusive a minha tese de doutorado, metade da dose é suficiente para tratar a TPM, é o tratamento que a gente está preferindo. Nós só estamos usando os trimestrais que o senhor costumar usar e que eu acho que é uma droga excepcional, muito boa, naqueles casos que tem associado uma patologia ginecológica, como o senhor mesmo colocou, no caso da endometriose, ou no caso  - que o senhor sabe muito bem - das pacientes que têm neuropatias ou que têm problemas neurológicos ou psiquiátricos. Nós estamos, sim, usando a injeção trimestral que o senhor colocou que é o Depo-Provera, porque ele mantém a mulher em um nível constante e o psiquiatra ou o neurologista vão poder atuar nas patologias outras que pioram a tensão pré-menstrual, podendo controlar essas patologias. Então esse é o nosso enfoque no Hospital das Clínicas.

Malcolm Montgomery: Elsimar, eu queria sair um pouco do consultório, que nós estamos ainda no consultório aqui...

Matinas Suzuki: Só tenho um comentário sobre essa observação aqui...

Malcolm Montgomery: Eu queria passar para uma coisa mais polêmica...

Elsimar Coutinho: Eu não tenho boa experiência com as vitaminas. Eu comecei tratando de tensão pré-menstrual, há quase 30 anos atrás, com vitamina B6 e não fui bem sucedido. Eu experimentei de tudo, como vocês fazem aí, experimentei de tudo. Eu não acho que usar antidepressivo é uma coisa inocente não. Acho muito pior do que usar anticoncepcional... Entendeu...

Maria Solange Diegoli: Não, isso é só nos casos graves, sem dúvidas... Inclusive um trabalho vai ser publicado agora no International Journal de ginecologia e obstetrícia.

Elsimar Coutinho: Tudo bem, mas esses tratamentos que você falou, que são os tratamentos tradicionais, são diferentes desses. A Depo-Provera que foi uma droga, eu não sei, quando eu fui entrevistado a primeira vez para descrever a minha descoberta...

Maria Solange Diegoli: Estava começando...

Elsimar Coutinho: Foi justamente a Depo-Provera cuja ação anticoncepcional eu descobri em 1962, 61?

Júlio Abramczyk: Sessenta e dois.

Maria Solange Diegoli: E que até hoje está em uso.

Elsimar Coutinho: E que até hoje está em uso. É um produto que se eu não tivesse feito aquela descoberta, provavelmente não teria entrado no mercado com essa finalidade. Mas a pílula anticoncepcional de baixa dosagem, nisso aí nós discordamos, eu acho que usada durante três meses não traz nenhum conseqüência adversa para a mulher e resolve o problema da tensão pré-menstrual durante aquele período...

Maria Solange Diegoli: Principalmente os físicos ela diminui, os físicos, mas não os psíquicos.

Júlio Abramczyk: Posso só acrescentar uma dúvida?

Elsimar Coutinho: Por favor, espera aí que estou aqui, diga aí, acrescente...

Júlio Abramczyk: Existem alguns medicamentos que têm contra-indicação, dão reação adversa com a pílula?

Elsimar Coutinho: Com a pílula?

Júlio Abramczyk: Existe alguma contra-indicação?

Elsimar Coutinho: Olha, a pílula anticoncepcional é como se fosse um substituto da função ovariana. A pílula anticoncepcional, por causa disso, é um dos melhores, senão o melhor tolerado medicamento que existe. Imagine qual é o outro medicamento que uma mulher pode usar impunemente durante 20, 30 anos seguidos todos os dias. Não tem, porque uma aspirina...

Selma Helena Reichenbach: Mas é medicamento?

Elsimar Coutinho: Basta ser uma droga diferente do natural para a gente chamar de medicamento. É um medicamento que a gente dá para gente sã para não ovular, mas certamente que impede a ocorrência de outras doenças, eu não falei de todas, mas não é somente diminuir a incidência de câncer de ovário e de endométrio que ele faz não. Ela também diminui a incidência de doença pélvica inflamatória, diminui o risco de endometriose, diminui a anemia porque diminui o sangramento, e a anemia não é brincadeira não. No meu livrinho aí - quem tem, tem alguém que tem o meu livrinho aí? - mostra a capa do meu livrinho...

Maria Solange Diegoli: Todo mundo tem o livrinho...

Elsimar Coutinho: Nesse meu livrinho aí, tem um capítulo inteiro para mostrar o que é a anemia em mulher que menstrua e o que acontece quando ela deixa de menstruar. Ela começa a ter os índices somáticos todos melhorados, começa a ter o cérebro melhor oxigenado, aí ela descobre quem ela é, passa a ter boa nota na escola. Tem experiências feitas em escolas americanas em que é dramática a transformação de uma menina que pára de menstruar e começa a ser testada de novo e feito por mulheres, tudo feito por mulher. E elas chegam a esta conclusão: a oxigenação que a menina recebe muda o comportamento, até a personalidade dela, ela passa aí a ser a melhor aluna da sala quando ela era uma daquelas que estava recebendo notas mais baixas. Isso não foi uma experiência feita por mim, mas eu aproveitei para citar.

Tai Castilho: Eu queria começar a pensar um pouquinho na suspensão da menstruação ligada ao planejamento familiar. Eu sou terapeuta de casais e família e tenho uma experiência com famílias de baixa renda e famílias também de crianças que estão em situação de rua. E não tem dúvida de que o planejamento familiar bem feito atinge a todas as classes sociais, porque existem famílias de classes altas que têm mais de cinco, seis filhos e talvez já estivessem prontas com três ou com dois filhos. A gente vê isso na organização da família, na interação emocional dessa família, como também famílias com crianças de situação de rua, que em grande parte dessas famílias, as crianças que estão em situação de rua são crianças que sobraram, eu poderia dizer assim. Agora eu queria que o senhor nos contasse um pouquinho que aplicação da sua tese, em relação à suspensão de menstruação e planejamento familiar, está sendo feita no nível social, como é que isso está sendo aplicado socialmente?

Elsimar Coutinho: Há uns 20 anos atrás, nós começamos quase que uma experiência em massa do uso da Depo-Provera como anticoncepcional de longa duração. O Depo-Provera na dose de 400 miligramas, uma injeção única impede a ovulação durante 6 meses. Isso foi feito na Tailândia, em uma cidade chamada Chang Mai, é a segunda cidade da Tailândia depois de Bangkok. E eu fui para lá com um escocês que era o líder da medicina local, era o professor também da escola, porque a idéia era a seguinte. Aquelas mulheres só podiam vir receber medicação de seis em seis meses, porque o rio enchia durante não sei quantos meses, só podiam atravessar quando era uma época do ano, e aí eles lá fizeram uma experiência social muito interessante sabe...

Tai Castilho: E no Brasil?

Elsimar Coutinho: Não, no Brasil as mulheres que tomam Depo-Provera também...

Tai Castilho: Por exemplo, uma paciente minha que foi moradora de rua por muitos anos, é HIV positivo, e ela está esperando o segundo filho e foi aconselhado a ela fazer uma ligadura de trompas. Eu gostaria de perguntar para o senhor como é que isso poderia ser aplicado a uma paciente no lugar da operação?

Elsimar Coutinho: Você trouxe um assunto tão interessante agora, muito bom, muito bom! Isso aí é uma coisa que está nos preocupando há muito tempo, já fizemos algumas experiências em cima disso. Três ou quatro dias atrás, eu fui fazer uma palestra para mães de crianças com retardo mental, downianos e outros tipos de crianças. Eu pensei que ia falar para 30 mulheres, cheguei lá, tinha mais de 500, eu não sabia que tinha tanta gente lá em Tapagipe perto da calçada em Salvador. E fui justamente dizer para elas que eu compreendo a situação porque todos os anos me chamam para falar. O que você faz com uma pessoa abandonada à própria sorte? Esse exemplo que você deu de uma pessoa que está sofrendo uma doença, que exige um tratamento pesado e que na vida...

Tai Castilho: E que não está educada para fazer o planejamento familiar...

Elsimar Coutinho: E que engravida, que não tem nenhuma proteção, e que não está educada para ter e vai engravidar de novo etc. e tal. O que a gente pode fazer? Eu sou contra a esterilização, neste caso particularmente. Eu sou a favor da esterilização de uma mulher que deseja se fazer esterilizar, uma mulher madura que já teve os seus filhos, mas uma menina... Inclusive um juiz me pediu "doutor, eu queria que o senhor esterilizasse a menina, está com 15 anos e é uma problema sexual para mim, daqui a pouco ela vai engravidar". Eu disse: "o senhor pede a outro juiz que dê uma ordem judicial porque eu não vou fazer isso com a menina". Por causa de todas as razões. Porque, em primeiro lugar, tem alternativa. E qual é a alternativa? Uma injeção semestral que suspende a ovulação dela, diminui a libido dela, torna ela menos receptiva porque a Depo-Provera, administrada de seis em seis meses, funciona como uma pseudo-gravidez, e geralmente quando você tem uma gravidez com uma predominância forte, dominação de progesterona, há uma diminuição do libido considerável durante a gravidez. Então essas meninas ficam muito mais calmas e até os meninos também ficam quando tomam essa injeção, eles se acalmam e têm menos atividade sexual. Você precisava ver o desespero dessas 500 mulheres quanto ao que fazer com os adolescentes delas, porque elas não têm controle sobre a sexualidade deles. Eles saem, muitos são inocentes, outros são doentes, e aí lá vai. O que eles vão fazer? Praticar o sexo. Então o uso dessa medicação administrada de seis em seis meses, primeiro não compromete a fertilidade futura da criança, isso é muito importante. A gente tem que ter pelo menos a esperança de que aquela menina vai sair daquela desgraça de vida que ela está tendo e que um dia ela vai ser feliz e vai poder decidir ter filhos e tal. Então eu acho que aí tem um destino social muito importante e que já estão dando nos Estados Unidos também.

Tai Castilho: Mais isso teria que contar com uma educação.

Elsimar Coutinho: Ah, sim.

Selma Helena Reichenbach: Ah, agora sim, doutor...

Malcolm Montgomery: Eu acho que aí tem um problema social. O problema social no Brasil é uma coisa gravíssima e ninguém discute. Quero saber o seguinte: porque o Uniplant não foi aprovado, ou as dificuldades que você teve, eu sei que você teve muitas com o Ministério da Saúde em relação à pesquisa no Brasil, e o quanto a universidade ajuda ou atrapalha a pesquisa no Brasil? Porque a gente tem aí muitos empecilhos que são colocados pelos ministérios...

Elsimar Coutinho: Absolutamente.

Malcolm Montgomery: Você até foi uma vez acionado por um professor do Rio de Janeiro. Conte como é que está essa coisa na universidade e no Ministério da Saúde.

Elsimar Coutinho: Em primeiro lugar o Uniplant, uma das coisas mais extraordinárias que nós desenvolvemos no Brasil, ainda não está no mercado, mas vai entrar. É um implantezinho anticoncepcional cujo efeito dura um ano e é praticamente isento de efeitos colaterais, ideal para uma situação dessa. Porque a injeção é de seis meses, o implante é de um ano. Uma capsulazinha miúda, você colocou debaixo da pele e pode esquecer dela. No fim de um ano, outra cápsula miúda. É uma progesterona praticamente idêntica à progesterona, é a hidroxiprogesterona. Hoje fui informado pelo [...] da Novartis [indústria farmacêutica] que o Ministério já tinha aprovado essa substância, antes de eu vir para cá, foi num telefonema que ele me disse isso, que o Ministério já tinha aprovado. Mas aprovar um produto nosso aqui no Ministério da Saúde até um ano atrás era uma tarefa absolutamente impossível de ser vencida, tentei de todo jeito. Registro o produto no exterior, mas registrar aqui não era uma coisa que estivesse ao meu alcance.

Júlio Abramczyk: A propósito do Depo-Provera, quando foi lançada há uns 20 ou 30 anos atrás, ela era muito usado como abortivo, não? Tentavam... ou era uma prova de gravidez, uma coisa assim.

Elsimar Coutinho: Como prova de gravidez era, mas como abortivo, ele não funciona. Pelo contrário, ele começou a ser utilizado para segurar a ameaça de aborto. Ele foi desenvolvido como uma potente progesterona que, ao contrário da progesterona, tivesse uma vida longa. A progesterona tem uma meia vida de seis minutos, então não adianta você dar uma tonelada de progesterona para uma mulher que está abortando porque ela vai continuar abortando. Então, para interromper o aborto, como preventivo do aborto e do parto prematuro principalmente, é aí que foi desenvolvido a medroxiprogesterona que é a Depo-Provera. Eu a trouxe para o Brasil, quando eu vim dos Estados Unidos, aprovada pelo governo americano para ser utilizado nessa finalidade. Eles fizeram muitos estudos, que a criança não sofria nenhuma conseqüência e tal, aí nós viemos fazer isso aqui. E eu fiz nas minhas pacientes e não consegui interromper nenhum parto prematuro, mas as minhas pacientes ficaram inférteis durante períodos muito longos, aí eu tinha descoberto o efeito anticoncepcional.

Júlio Abramczyk: Quando a pessoa pára de usar, por exemplo, ela tomou durante dois anos, a ovulação quando retorna, aumenta-se a possibilidade de ter partos gêmeos, trigêmeos, há alguma coisa?

Elsimar Coutinho: É isso aí, é isso mesmo. Realmente a nossa experiência foi assim. Não funcionava para impedir o parto prematuro, mas a próxima gravidez era um sucesso e vinha...

Júlio Abramczyk: E vinha por atacado...  

Tai Castilho: Quer dizer que é um paradoxo? Aquilo que pode ser usado para planejamento familiar, pode...

Malcolm Montgomery:  Estimular a gravidez...

Elsimar Coutinho: É mais isso existe...

Malcolm Montgomery: Elsimar, você não me respondeu. Existe um lobby de laboratório para evitar que se coloque um implante barato no Brasil? Porque não se aprovou o Uniplant? Por que a dificuldade nossa de aprovar uma...

Matinas Suzuki: Daria para explicar o que é Uniplant?

Malcolm Montgomery: É o que ele falou...

Elsimar Coutinho: Olha, tem dois implantes que estarão no mercado brasileiro este ano, antes de estarem em qualquer mercado mundial. Um deles, inclusive, é um produto do qual tirei patente, que vai ter o nome comercial de Elcometrina. Essa droga foi desenvolvida como implante para tratamento de andometriose, o produto foi desenvolvido para isso. Mas ele tem uma outra propriedade que o transformou no anticoncepcional ideal para lactantes, para mulheres que estão amamentando. Essa é uma história de 20 anos.

Selma Helena Reichenbach: E para a menopausa?

Elsimar Coutinho: Espera aí, esse produto vai servir também. Mas esse implantezinho é o seguinte. A Merck, uma empresa farmacêutica da Alemanha, diga-se de passagem - eu faço até um parêntese, para dizer o seguinte: eu estava vendo os dados de investimento em pesquisa médica, desenvolvimento de produtos, a do Viagra que é um presente que os americanos estão dando para os brasileiros, "ai, que presente, olha o presente que eles mandaram de graça para a gente, de graça"! O sonho do homem! É aí que ele vai sentir prazer e vai poder fazer filho, porque sem ereção nem uma coisa nem a outra; com o Viagra ele pode fazer as duas, recuperando a virilidade dele. Pois bem, nos Estados Unidos se gastam por ano em pesquisas científicas cerca de 18 bilhões de dólares. O faturamento da indústria farmacêutica no Brasil é de 10 bilhões de dólares. Os americanos gastam em pesquisa  - o faturamento deles é de 100 bilhões de dólares - eles gastam quase 20% em pesquisa. A indústria farmacêutica brasileira - e eu espero que o pessoal da indústria farmacêutica brasileira esteja ouvindo isso - fatura 10 bilhões de dólares, entre 7 a 10 bilhões de dólares, estão faturando bem, relativamente para o país que nós temos. Investe em pesquisa 1%. Isso é uma lástima. Aí vem aquela história de lobby, como é que acontece isso...

Malcolm Montgomery: É, por que não se aprova um produto barato e eficiente no Brasil...

Elsimar Coutinho: Mas esse já foi aprovado desde fevereiro e vai entrar no mercado. Eu disse que era um anticoncepcional ideal para atender a um grupo de mulheres que são as lactantes. A mulher que está amamentando não deve tomar anticoncepcional, porque aquilo passa para o leite, a criança deglute aquilo e aquilo vai para os receptores da criança. É verdade que a criança tem poucos receptores no trato reprodutivo quando é recém-nascida, mas os poucos que ela tem vão ser saturados por essa substância. Eu nunca receitei anticoncepcional para mulher que está amamentando; ou coloca um DIU [dispositivo intra-uterino], ou manda o marido usar uma camisinha ou eu digo a ela que evite ter relações durante um período até ela poder usar um diafragma, etc.

Júlio Abramczyk: Mas a própria amamentação também não inibe a ovulação?

Elsimar Coutinho: Inibe até o sexto mês.

Júlio Abramczyk: Só?

Elsimar Coutinho: Só. Mas antes o risco de engravidar é de 30%. Mas espera aí, veja o que aconteceu. Esse produto que me foi fornecido para desenvolver como uma pílula anticoncepcional, não valia nada como pílula anticoncepcional porque não era absorvido pelo estômago. Então, fiz um implante, coloco na mulher, a substância é um excelente anticoncepcional, 100%, sem efeitos colaterais, passa para o leite da criança, mas a criança não absorve porque ele não é absorvido pelo estômago. Então é o anticoncepcional para lactante. Eu escrevi um trabalho descrevendo esse produto que ainda não saiu, vai sair o trabalho por esses meses, e esse produto vai ser lançado no Brasil antes de ser lançado nos outros países, mas todos os outros já estão querendo por que é realmente o primeiro anticoncepcional para lactantes, completamente isento de riscos para a criança. Esse foi aprovado no Ministério da Saúde. Mas o Ministério da Saúde que está de parabéns porque este ano começou a aprovar produtos com 30, 60 dias, não tem quase mais nada atrasado lá. Antes você esperava três, quatro, cinco anos, mandavam você embora para não aprovar produto nenhum...

Selma Helena Reichenbach: E a mulher pode usar desde que ela sai da maternidade?

Elsimar Coutinho: Desde que ela sai. Ela pode parir hoje, no dia seguinte ela botou [o dispositivo], ela fica tranqüila que ela não vai engravidar de jeito nenhum, e o bebê dela não vai ser afetado pelo produto, porque ele é inativo por via oral...

Selma Helena Reichenbach: Porque as minhas mulheres com dois meses que o neném tem, elas já engravidam; elas vão lá mostrar o neném, já fazem o exame e já estão grávidas.

Elsimar Coutinho: Pois é, por isso a gente aplica logo depois, porque isso de não engravidar durante a lactação, o problema é o seguinte. Se a mulher amamentar ad libitum, a vontade do bebê, o bebê pegar no peito toda hora, dia e noite, pendurado no pescoço como fazem as africanas em uma redezinha, aí sim, você tem uma inibição da ovulação. Mas se você amamentar de três em três horas, de quatro em quatro horas, a natureza não reconhece isso como dependência, e ela pode engravidar no primeiro mês.

Matinas Suzuki: Doutor Elsimar, podemos falar um pouquinho do homem?

Elsimar Coutinho:Vamos.

Matinas Suzuki: O Luiz Carlos Borba Cavalcante que é de Recife, o Philip Thompson que é aqui de Campinas pergunta: a pílula masculina põe em risco a fertilidade do homem? Todas as perguntas são sobre a pílula, chamada pílula masculina. O Odilardo Muniz Lima: será que a pílula masculina não pegou pelo fato de não ter sido lançada por um grande laboratório multinacional? E o Bráulio Gomes também de Campinas: que fim levou a pílula masculina, hoje ela está proibida, por quê?

Elsimar Coutinho: Bom, em primeiro lugar, a pílula não está proibida, ela não foi lançada. E eu concordo com você que se tivesse um laboratório, uma dessas empresas multinacionais por trás, tenho certeza que já estaria. E você pergunta: "Por que a multinacional não está interessada na pílula masculina"? Por diversas razões. Primeiro, porque eles não acreditam que tenha mercado para uma pílula anticoncepcional masculina, acham eles que os homens não vão tomar a pílula anticoncepcional e me repetem isso freqüentemente. Mas a segunda razão é que nenhum laboratório, nenhuma grande indústria lança um produto sobre o qual eles não tenham poderes exclusivos, eles tem que ter patente sobre o produto. E a pílula anticoncepcional que nós estamos trabalhando agora, que foi mostrada aí no começo, o Nofertil, é um produto natural que está disponível para qualquer pessoa que extraia da semente do algodão que é o  gossipol [pigmento tóxico presente no caroço de algodão]. O gossipol não está no mercado ainda, mas vai entrar, com certeza, estará no mercado, porque se criaram alguns estigmas em relação ao gossipol. Primeiro, porque ele foi desenvolvido na China e o controle de fabricação era ruim, então às vezes ele funcionava, às vezes ele não funcionava; às vezes ele tinha impurezas, às vezes não tinha impurezas...

Selma Helena Reichenbach: Mas não dizem que ele é tóxico?

Elsimar Coutinho: É, justamente. A toxicidade dele era associada a um aumento do potássio sanguíneo. Quando nós começamos a extrair gossipol do algodão brasileiro, nós nunca encontramos elevação de potássio sanguíneo, nenhum sinal de toxidez no produto. Já estamos cinco anos trabalhando com o produto, não encontramos nenhum paciente que tivesse elevação de potássio. Então havia alguma coisa de errado. Essas alterações do potássio que existe nos primeiros estudos feitos há 20 anos atrás na China, primeiro lugar dosar potássio não era coisa fácil para chinês naquela época não. Uma dosagem de potássio que se faz hoje com fotômetro de chama, é um equipamento muito sofisticado e quem viveu na China sabe que eles...

Joaquim de Almeida Claro: Professor Elsimar, mas mesmo hoje não é complicado, porque a dose considerada segura é muito próxima da dose tóxica, o paciente pode ter problema?

Elsimar Coutinho: Não é próxima não. Isso é também uma ilusão. Nós estamos preparando um dossiê mostrando que houve muito... Olha, a primeira razão foi aquilo que o Malcolm falou, tem alguma coisa por trás, por quê?

Malcolm Montgomery: Ah, tem, sem dúvidas.

Elsimar Coutinho: Porque é acessível a todos. Você vai vender um produto que todo mundo pode comprar, é de graça. Nós estamos usando gossipol há mais de 10 anos, e nunca vimos um caso de intoxicação. E a intoxicação é essa, associada com o potássio, e você diz assim, "e a intoxicação associada"?

Joaquim de Almeida Claro: Mas é muito próximo da dose, por exemplo, se o paciente se confundir e tomar uma dose um pouco maior, ele já passa a correr risco sério, não é tão seguro quanto a pílula feminina... 

Elsimar Coutinho: Não tem risco sério nenhum, não acontece nada ao camarada. Se ele tomar dose dupla, você sabe... Nós demos dose dupla a aidético, a portadores do vírus da aids. O produto no momento está sendo desenvolvido principalmente para portadores do vírus da aids. Primeiro lugar, o produto é viricida, virostático e viricida, então vai beneficiá-los. Mas o mais importante é que o indivíduo que é portador da aids e toma o gossipol, você vai esperar o quê? Que não tendo espermatozóide no sêmen, ele fique menos infectivo e não faça filho na mulher dele. Não ganha peso, não cai cabelo, não afeta a virilidade dele, ele pode tomar aquilo continuamente durante um ano, dois anos sem nenhuma conseqüência, essa é a nossa experiência.

Joaquim de Almeida Claro: Esses pacientes que tomam por período prolongado, em cerca de 30% deles a esterilidade não pode se tornar irreversível? E aí há um grande problema futuro.

Elsimar Coutinho: Ai é que está a questão, aí que é o problema. A única coisa considerada por alguns como negativa é que cerca de 20% dos pacientes quando param de tomar o remédio um ano ou dois anos, eles não recuperam a fertilidade, pelo tempo de observação. Se você esperar cinco anos, eles vão recuperar a fertilidade. Mas você está fazendo uma comparação com o quê, contra quê? Você tem que comparar com outro método que eles usam para fazer o tratamento da fertilidade deles e esse é a vasectomia. Nós fazemos vasectomia livremente, ninguém se queixa que o cara perde a fertilidade dele. Porque mesmo quando se faz uma vasectomia reversível, e se reverte a vasectomia, sabe-se que somente metade dos pacientes recupera a fertilidade. Então no caso da vasectomia, o indivíduo que faz a vasectomia está correndo o risco, metade deles, de ficar infértil definitivamente.

Joaquim de Almeida Claro: Não, aí não, doutor Elsimar, aí é um pouquinho diferente, professor. O paciente que quer fazer a vasectomia, a rigor, tem o caráter realmente de irreversibilidade...

Selma Helena Reichenbach: Ele já vai para fazer isso...

Elsimar Coutinho: Mas o que vai tomar o gossipol tem que ser advertido também...

Joaquim de Almeida Claro: Mesmo assim, daqueles que são reversíveis, entre 85 e 90% recuperam a sua capacidade fértil e geram o terceiro, quarto, quinto filho ou qualquer que seja.

Elsimar Coutinho: Dos levantamentos que eu fiz da literatura, não encontrei nenhum que diga diferente do que eu vou dizer. Primeiro, a moderna vasectomia permite que você recupere a presença do espermatozóide no sêmen em quase 100% dos pacientes, se for feita até cinco anos depois de executada a operação. Depois de cinco anos, as coisas já vão mudando e é lógico que mudam, porque mesmo que o camarada não opere, ele vai perdendo a fertilidade com a idade, se ele tem uma varicocele, ele pode ficar até azoospérmico [não produz espermatozóides na ejaculação] definitivamente, sem ter nada a ver com o problema da vasectomia. Mas uma coisa que todos concordam é a seguinte: a presença do espermatozóide não assegura a fertilidade ao indivíduo que foi vasectomizado, dependendo do desenvolvimento de anticorpos que ocorreu nesse período.

Joaquim de Almeida Claro: Até porque ele depende da segunda esposa, não é só a parte masculina...

Elsimar Coutinho: Espera. Não, ou até da prova. Eu quero lhe dizer o seguinte. Na estatística da literatura que eu computei para mandar o trabalho agora escrito sobre o gossipol, comparando a recuperação da fertilidade do gossipol com a recuperação da fertilidade da vasectomia, não encontrei nenhum que desse um sucesso conceptivo, do camarada fazer filho sem assistência, porque se o camarada pegou a coisa e legou para a fertilização in vitro, aí já é diferente. Porque nós também podemos fazer fertilização in vitro tirando o espermatócito [célula germinativa masculina, produzida nos testículos] do camarada que usou gossipol e fazemos um filho para ele, isso não tem problema. Mas quando você compara as duas únicas técnicas de contracepção para o homem que existem e que são essas do gossipol e a vasectomia, se você apresenta para os dois e diz: "se você fizer essa, você tem 50% se chances de recuperar a fertilidade se você se arrepender. Se você fizer a de cá, vai ter 70% de chances de recuperar. Se você não quer correr esse risco, não faça nem uma, nem outra...

Joaquim de Almeida Claro: Exato, mas o problema é filosófico. E na vasectomia, o paciente não quer mais ter filho, pelo menos no dia em que ele faz a vasectomia, ele não quer nunca mais ter filho, e portanto não é uma técnica contraceptiva...

Elsimar Coutinho: Mas todos os que tomam gossipol que são admitidos no nosso serviço também vão lá para fazer vasectomia...

Joaquim de Almeida Claro: Então não é a pílula do homem, é um conceito diferente. Porque a mulher toma a pílula cinco, seis anos; eventualmente depois dos 15, 16, começa a tomar a pílula. Com 20 ela quer gerar um filho. O homem, por exemplo, não deve - eu acho que isso precisa ficar bem claro - tomar a pílula do homem com 18, 20 anos esperando ter filho com 30...

Elsimar Coutinho: Como você disse, é um problema filosófico...

Joaquim de Almeida Claro: É um outro problema.

Elsimar Coutinho: Para qualquer remédio que tenha no mercado, há uma advertência quanto ao uso prolongado. A pessoa que vai tomar gossipol durante seis meses como anticoncepcional masculino não tem problema nenhum, nenhum! O que ele tem é que ele melhora toda a parte reprodutiva dele, ele se livra inclusive de germes que ele tinha lá guardado há anos, porque a nossa experiência é que aquilo limpa a urina do camarada completamente. Você sabe que até  Mao Tse Tung [(1893-1976), dirigente da República Popular da China, após ter liderado a revolução que fundou, e criador do marxismo-leninismo-maoismo que foi, durante muito tempo, a doutrina oficial do Partido Comunista da China. Um dos mais importantes teóricos comunistas do século XX] tomou no período que ele estava lá sofrendo...

Malcolm Montgomery: Por exemplo, na cultura chinesa, na cultura oriental, eu acho que o homem até pode se responsabilizar um pouco pelo casal em relação ao anticoncepcional, mas você acha que o brasileiro, o baiano, o carioca, vai se preocupar em tomar um anticoncepcional? Eu acho que o homem brasileiro é um irresponsável nesse sentido... [vários falam ao mesmo tempo]

Elsimar Coutinho: Agora corre o risco do pessoal da indústria aí, que diz que não adianta, que os caras não vão tomar, não vão ganhar dinheiro nenhum... [vários falam ao mesmo tempo]

Tai Castilho: Eu queria perguntar também isso. Não tem dúvida de que o senhor propõe métodos anticoncepcionais que são muito mais condizentes com a condição moderna da família e do homem e da mulher hoje. Na verdade, métodos de esterilização, uns irreversíveis e outros com uma reversibilidade discutível, são diferentes de métodos que a pessoa pode escolher, se ela quer num segundo matrimônio, num terceiro matrimônio, em uma sociedade onde, cada vez mais, a gente vê que as famílias são reconstituídas, recasadas, ter filhos, tanto o homem quanto a mulher. Então eu gostaria que o senhor discutisse um pouco isso. Primeiro, quais são os efeitos colaterais que pode ter uma mulher que teve um ou dois filhos do primeiro casamento, casa-se de novo já com uma meia-idade, uma idade de 35 a 40 e poucos anos, e está tomando a pílula anticoncepcional [de forma] seguida e quer de novo ter filhos? A mesma pergunta para o homem. E uma segunda pergunta: quais são os efeitos que o senhor pensa que tem isso na família moderna hoje?

Elsimar Coutinho: A família moderna, como você disse, é uma família muito mais dinâmica do que a família do passado. A mulher, inclusive, na família do passado não tinha escolha, ela era quase uma escrava e tal. E hoje a mulher tem trabalho, ela sai, inclusive, muda de parceiro mais freqüentemente do que no passado. Então eu acho que o problema do gossipol, a nossa idéia de colocá-lo no mercado para ser um anticoncepcional para o homem tomar durante seis meses, e a mulher toma o dela durante seis meses, é uma coisa sabe...

Tai Castilho: Mas digamos que uma mulher vá tomar o dela durante 15 anos.

Elsimar Coutinho: Se ela quiser tomar o dela durante 15 anos... Bom, em princípio ela pode ter tomado durante 15 anos, quando ela parar de tomar, ela vai engravidar, se for uma pílula anticoncepcional, vai engravidar...

Tai Castilho: Sem efeitos colaterais?

Elsimar Coutinho: Sem efeitos colaterais, a pílula de baixa dosagem...

Joaquim de Almeida Claro: O homem não pode tomar 15 anos...

Elsimar Coutinho: O homem não pode tomar continuamente, ele tem que interromper. Ele pode tomar durante um ano, descansar durante seis meses, recuperar a fertilidade dele, ou ele poderá fazer isso ou casar isso com outros mecanismos...

Tai Castilho: Mais isso é muito importante. Acho que a gente deveria acentuar, porque para as mulheres que recasam e que tenham se esterilizado e é irreversível, quer dizer, são caminhos absolutamente...

Malcolm Montgomery: Sem volta, praticamente sem volta.

Tai Castilho: A esterilidade. Mas um caminho como esse, uma mulher pode ficar 15 anos seguidos tomando uma pílula anticoncepcional ...

Elsimar Coutinho: Pode.

Malcolm Montgomery: Pode, sem nenhum problema.

Tai Castilho: E depois ela pode escolher, num segundo casamento, num terceiro casamento...

Elsimar Coutinho: Pode, sem nenhum problema.

Selma Helena Reichenbach: Agora, doutor, deixe eu pegar esse gancho, porque o que está faltando aí? Informação, educação do homem, porque o homem também tem que cooperar...

Elsimar Coutinho: Isso. É verdade...

Selma Helena Reichenbach: Informação para as mulheres, informação e educação é tudo que nós precisamos...

Elsimar Coutinho: Com certeza.

Selma Helena Reichenbach: Então vamos para o social que é onde nós pegamos tudo o que o senhor sabe que pode ajudar no planejamento familiar, porque se não o senhor não vai para a Bahia até que a gente fale sobre isso. Digamos que o planejamento familiar é tão importante porque ele previne - melhor prevenir do que remediar. Quando as crianças estão aí na rua, a gente tem que remediar, levar para a creche, levar para cá, levar para lá, porque não tem mais jeito, nós não vamos cortar a cabeça das crianças, nós vamos ter que cuidar das crianças. Então por que nós não fazemos esse trabalho de educação, de informação, de tudo mais nas favelas aonde eu vou, aonde o senhor foi, e que eu fui lá também na Bahia, aqui que eu faço em São Paulo. Por que a gente não está lá dentro e o governinho não está lá dentro pra gente poder ensinar essa gente, porque a maior glória que eu tive, até hoje, foi chegar lá na favela depois de eu ter feito 200 mil palestras sobre vasectomia - porque imagine um homem analfabeto da favela ouvir falar sobre vasectomia para ele - eu tive que fazer uma mágica. Mas eu cheguei na favela e ele falou: "Vem aqui, doutora, que maravilha! Eu não estou entendendo muito bem". E eles estavam discutindo naqueles barzinhos onde eles jogam o snooker deles e ficam bebendo, sobre vasectomia. Isso é uma gloria, gente da favela ficar falando sobre vasectomia. Então o que a gente pode fazer, como é que nós vamos fazer, como é que poderia ser feito, mas em grande escala? Porque esse pessoal que vem vindo da seca agora para cá, para Brasília, para Minas, para todo lugar, o que eu vejo é: "Ah, [choramingando] eu não posso, preciso sustentar todos os meus filhos e tal". E tem oito filhos ali. "Ah, porque eu não posso sustentar os meus filhos, coitados, eu estou me sentindo horrível, porque não tem trabalho, porque isso, porque aquilo". Mas tem dez filhos, tem oito filhos, tem sete filhos. Quer dizer, os governos desses estados nordestinos lá seus parentes, não tem condição de chegar lá no interior, ou aqueles homens já não têm mais jeito, aquelas mulheres não têm mais jeito? O que o senhor me diz? Porque eu sei aqui em minhas favelas o que eu passo. Fale desse pessoal que vem vindo agora.

Elsimar Coutinho: Selma, você já me ouviu fazer discurso sobre isso, inclusive para convencer os empresários a ajudar.

Selma Helena Reichenbach: Mas os empresários não ajudam.

Elsimar Coutinho: Eu acho o governo brasileiro é um governo de transitoriedade muito curta. Porque em um país como os Estados Unidos a coisa sai das mãos dos democratas e volta para os republicanos, eles se acham responsáveis pelo que eles fazem. Aqui o nosso governo não assume responsabilidade de nada, a única coisa que eles fazem bem é tomar dinheiro emprestado. Eu fiquei sabendo que devíamos, há 10 anos atrás, 100 bilhões de dólares e pagávamos por dia 30 milhões de dólares de juros porque nunca pagamos o principal, hoje devemos 300 bilhões de dólares, e como não pagamos o principal, pagamos mensalmente 60 milhões de dólares por dia, todos os dias do ano, natal, ano bom e domingo, nós pagamos 60 milhões de dólares, como nós não pagamos, quando pagamos tudo bem...

Júlio Abramczyk: Então não sobra dinheiro para o controle de natalidade...

Maria Solange Diegoli: Exatamente. Não adianta a gente instruir a população se não fornecemos os métodos anticoncepcionais.

Elsimar Coutinho: Pois é, sim. O que acontece...

Maria Solange Diegoli: Então não adianta.   

Elsimar Coutinho: Nós não temos dinheiro para nada. Quando vem dinheiro, o dinheiro para planejamento familiar não entra nos orçamentos da República, não entra!

Selma Helena Reichenbach: Mas e a prevenção? [vários falam ao mesmo tempo]

Elsimar Coutinho: Não, você sabe que não entra. Nós vamos pedir esmolas aos outros para poder fazer planejamento familiar... Então a verdade é esta: os governos são irresponsáveis, diga-se de passagem, que foram muito ajudados com a promessa do paraíso e do céu, porque a Igreja Católica, que sempre predominou no nosso país, sempre foi contra esse tipo de ação, porque até hoje são contra até a camisinha, camisinha feminina nem fale para eles que você vai para o inferno; camisinha masculina vai para o purgatório antes, mas vai para o inferno também. Tudo isso faz mal, e os políticos brasileiros não obedecem... Você sabe, a Igreja não manda no governo, mas manda nos políticos.. E eles obedecem a Igreja e pronto, acabou.

Matinas Suzuki: Doutor Elsimar, infelizmente a gente está chegando ao final do programa. Eu recebi uma quantidade aqui que não tem nem como contar, provavelmente 20, 30 perguntas ainda sobre efeitos colaterais da pílula ou do uso contínuo da pílula. Eu gostaria só de fazer, eu peço desculpas, eu não vou ler o nome de todo mundo. Tem duas perguntas que relacionam ou que gostariam que o senhor esclarecesse alguma relação entre a pílula anticoncepcional e o AVC, acidente vascular cerebral.

Elsimar Coutinho: A pílula clássica realmente parecia aumentar a incidência de AVC, mas o AVC é uma ocorrência, o chamado acidente vascular cerebral, que atinge muito mais as mulheres mais maduras do que as novas. Então quando ocorre o AVC é em uma mulher que está tomando pílula anticoncepcional em uma fase da vida dela em que ela não deveria estar tomando. Quer dizer, as mulheres de mais de 40 anos de idade não devem tomar pílula anticoncepcional porque elas correm o risco de ter um acidente vascular cerebral ou de ter uma trombose venosa profunda, que é uma ocorrência também muito mais associada à idade da mulher, que toma a pílula anticoncepcional e que fuma. Pode apostar que as pacientes que tiveram AVC aí que você anotou, eram fumantes. Então essas três coisas juntas são letais: você juntar fumo, uso de anticoncepcional e idade superior a 40 anos, é morte certa. Quem está com mais de 40 anos, tomando pílula anticoncepcional e está fumando, pode ficar segura que você pode morrer de  um dia para o outro. Ou pior do que morrer é ter um AVC e ficar em uma cadeira de rodas arrependida de não poder mais fumar nem tomar a pílula anticoncepcional que você não vai poder... [risos] Então, ou você pára hoje, agora, ou então esse perigo você corre de sofrer amanhã.

Matinas Suzuki: A segunda maior bateria de perguntas aqui são relacionados ao mioma, eu vou também resumir, peço desculpas. Cátia Fonseca, do bairro do Flamengo, no Rio de Janeiro, que é publicitária, pergunta: a mulher que tem mioma pode fazer esse tratamento para não menstruar?

Elsimar Coutinho: Sim senhora, olha o tratamento de mioma... Olha, eu vou aproveitar aqui, tenho que fazer uma lembrança para vocês. Eu apareço diariamente em um programa da TV Bandeirantes, às 9 horas da manhã, é um programa de atualidades, em que eu tenho um quadrozinho que se chama Rompendo Barreiras. Lá eu respondo perguntas, falo muito de tratamento de mioma que foi uma coisa que eu tive a possibilidade de desenvolver, tratar miomas que eram inoperáveis ou que as mulheres queriam preservar o útero delas e tal. Eu desenvolvi três tipos de tratamento de mioma e que hoje são muito usados no mundo inteiro. E eu trato miomas, trato até de quem não pode pagar porque tem tratamento que é muito barato, tem tratamento médio, tem tratamento caro. Mas os miomas são tratáveis e todos os tratamentos de mioma implicam em suspender a ovulação e menstruação, porque a mulher com mioma corre o risco de ter grandes hemorragias. Então é uma outra vantagem enorme, não somente pode, mas deve suspender a ovulação e a menstruação quem tem mioma. É a maneira de conservar o útero.

Matinas Suzuki: Há questões aqui sobre o tratamento de fertilidade, nós estamos acabando, eu gostaria que o senhor pudesse falar alguma coisa rápido. As perguntas basicamente são: se vai aumentar o número de filhos com o tratamento ou se há algumas novidades, porque as pessoas estão influenciadas pelas sete crianças que nasceram nos Estados Unidos, pelas três que andam nascendo pelo Brasil...

Elsimar Coutinho: Impedir que se ovule por algum tempo não aumenta a sua fertilidade. Tem certos tratamentos que se faz, como os tratamentos para mioma, por exemplo, que aparentemente aumentam a possibilidade de ter gêmeos. Mas esses triplos, e quádruplos, e quíntuplos geralmente são produtos de tratamentos para a infertilidade que resultam em um overlap, foi além daquilo que se queria. Quando nós preparamos uma mulher para engravidar, hoje, em uma clínica de fertilidade assistida, como uma onde eu trabalho aqui em São Paulo, nós geralmente obtemos vários folículos maduros e com isso obtemos vários embriões. Nós colocamos dois ou três embriões na mulher e congelamos os outros, no caso daqueles não pegarem. E às vezes eles pegam e ela fica com três embriões. Muitos médicos são solicitados a tirar um ou dois desses embriões para ter a gravidez, mas às vezes a mulher quer ficar com os três embriões, ou quatro, ou cinco, ou seis, ou sete. Quanto maior o número, maior o risco de a gravidez não ir até o fim porque o útero não comporta. Então as crianças nascem muito prematuras e não são viáveis, se nascer com menos de seis meses, a inviabilidade é quase certa...

Malcolm Montgomery: Essa coisa de sete é uma coisa ilegal, quer dizer, a transferência é, no máximo, de quatro.

Elsimar Coutinho: Pois é, mas eu digo, sete não vai, mas eu estou dizendo que sete aconteceu nos Estados Unidos e nasceram. Agora eu queria lhe lembrar o seguinte. Eu pensei que ia falar sobre Viagra aqui porque...

Matinas Suzuki: Pois é, minha última pergunta era... O senhor falou criticamente sobre o Viagra, então o senhor tem um tempinho para falar sobre o Viagra, mas rápido, por favor, porque estamos esgotando o tempo.

Elsimar Coutinho: Em primeiro lugar, eu queria corrigir um erro grave que está na literatura que o Viagra matou muito gente, o Viagra nunca matou ninguém. Aquele produto está sendo investigado, eu não tenho procuração nenhuma para defender o Viagra, mas eu trabalhei com o produto, venho usando há muito tempo, o Viagra não tem nenhuma capacidade de matar uma pessoa, não tem. É um vaso dilatador fraco, muito franco, tão fraco que não serve para quem tem pressão alta, não baixa pressão de ninguém. O que mata as pessoas é tomar droga misturada, entendeu? O camarada está tomando três ou quatro remédios para isso, para aquilo, para aquilo outro e aí bota o Viagra no meio. Ele morreu por alguma razão, vão dizer que foi o Viagra. É o camarada que está na UTI e você diz: "Como é, do que foi que ele morreu"? Ele diz: "Não, foi o médico que deu um remédio lá para ele e ele morreu, ele estava bonzinho, eu vi, ele estava ótimo na UTI lá, em pé com toda a saúde, e ele morreu da injeção". Então o Viagra nunca matou ninguém de maneira documentada em que se diz: "olha aqui, foi o Viagra que matou". Não existe isso. Nos Estados Unidos está em uso experimental e na Inglaterra há 4 anos, nunca houve morte nem ameaça de morte, isso eu queria dizer, que não é para matar. Agora o que mata - e qualquer remédio mata, até o Viagra - é a overdose. É o camarada tomar uma dose que ele não deveria tomar. Como é que ele foge disso? Procurando um médico urologista competente para dizer como é que ele tem que tomar isso. Me perguntaram e eu ouvi que diabético não pode tomar, que hipertenso não pode tomar, que isso e aquilo não pode tomar, não é verdadeiro isso não. O remédio é justamente para servir essas pessoas, o hipertenso pode tomar, mas ele tem que ouvir o médico dele e tomar a dose correta, não tomar uma dose alta. O que mata geralmente, o que poderá matar um cardíaco é o ato sexual, é o esforço que ele faz...[risos]

Matinas Suzuki: Mas então para quê tomar o Viagra?

Elsimar Coutinho: [continuando sua fala anterior] ...que é possibilitado pelo Viagra. Agora, o camarada que toma o Viagra e se vê de repente com uma ereção juvenil, pensa que voltou à juventude e diz: "Ah, vamos subir"! [risos] Dá uns pulos na cama e morre do coração. Qualquer pessoa para fazer um exercício ao qual ele não está acostumado, tem que ouvir o médico antes. Então para tomar Viagra, tem que ouvir o médico. E o camarada que ficou muito tempo sem ter relações que tomar o Viagra e vai ter relações, ele tenha sem fazer esforço físico, fique quietinho, faça a coisa devagarzinho que não vai lhe acontecer nada.

Matinas Suzuki: Doutor Elsimar, muito obrigado pela sua presença no Roda Viva essa noite, acho que a gente teria tema até para mais um programa, fica já o convite para a gente conversar mais sobre o Viagra um pouco mais para frente. Eu gostaria muito de agradecer a presença dos nossos entrevistadores esta noite, agradecer a sua atenção e a sua participação.  

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